Co to jest sepsa?
Sepsa to wynik powikłania ciężkiego zakażenia, a charakterystyczną dla niej cechą jest ogólnoustrojowa reakcja zapalna, której towarzyszy uszkodzenie tkanek i narządów. Przy tym nie jest istotne, czy pierwotne zakażenie miało podłoże bakteryjne, wirusowe czy grzybicze. Reakcja zapalna związana z sepsą objawia się rozszerzeniem naczyń, zwiększoną przepuszczalnością włośniczek i gromadzeniem się leukocytów. Objawy te obserwuje się w tkankach dalekich od miejsca działania czynnika infekcyjnego. Uważa się, że ta nieswoista odpowiedź, a ponadto niekontrolowane uwalnianie mediatorów prozapalnych odpowiadają za wystąpienie i pogłębianie się sepsy, co z kolei prowadzi do niewydolności narządów i często do śmierci. Śmiertelność w przypadku tego rodzaju zakażeń waha się w granicach 35-55%. Sepsę można podzielić na tzw. „szpitalną”, która ma związek z leczeniem pacjenta w szpitalu i „pozaszpitalną”, która występuje u chorych nigdy niehospitalizowanych. Ta druga grupa dotyczy przede wszystkim osób starszych, przebywających w dużych skupiskach, niedożywionych, chorujących przewlekle. Inne osoby z tej grupy to dzieci i młodzież, a szczególnie niemowlęta (głównie wcześniaki).
Jakie są objawy sepsy?
Pierwsze objawy sepsy, jak np. gorączka, niepokój pacjenta, tachykardia czy wybroczyny skórne pomylić można z inną infekcją. Dyskusje na temat patogenezy sepsy i ustalenia definicji pozwoliły wyodrębnić kilku jej postaci, w zależności od stopnia ciężkości przebiegu:
- zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS- Systemic Inflammatory Response Syndrome) - w przypadku wystąpienia co najmniej dwóch z objawów takich jak
- czynność serca powyżej 90 uderzeń na minutę
temperatura ciała poniżej 36°C lub powyżej 38°C
- częstość oddechów spontanicznych powyżej 20 na minutę
- w badaniu gazometrycznym krwi tętniczej PaCO2 poniżej 4,3 kPa (32 mmHg)
- liczba leukocytów we krwi poniżej 4000 komórek w lub mm³ powyżej 12000 komórek w mm³ lub obecność ponad 10% niedojrzałych granulocytów obojętnochłonnych
- sepsa (posocznica)- zakażenie, które zagraża życiu lub też podejrzenie takiego zakażenia przy występowaniu jednego z czynników:
- gorączka >38°C lub spadek temperatury <36°C
- dreszcze i ogólne znaczne osłabienie
- wzrost częstotliwości pracy serca (tachykardia >90/min) i oddechu (>22/min)
- duszności, przyspieszony oddech lub konieczność wentylacji mechanicznej
- zaburzenia stanu świadomości
- znaczne obrzęki
- hiperglikemia (stężenie glukozy w surowicy krwi >mg/dl) przy nieobecności cukrzycy
- wstrząs septyczny - ciężka postać posocznicy dodatkowo z obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi i zaburzeniami przepływu tkankowego.
- zespół septyczny- zespół niewydolności wielonarządowej, który wymaga podtrzymywania podstawowych funkcji życiowych.
Objawy niewydolności wielonarządowej związane z ciężkim przebiegiem sepsy to niewydolność oddechowa, spadek ciśnienia krwi, ostra niewydolność nerek, zaburzenia metaboliczne, niewydolność trzustki i wątroby, zaburzenia układu nerwowego i zaburzenia świadomości, drgawki.
Patogeneza sepsy i czynniki etiologiczne
Patogeneza sepsy to proces złożony, a podstawową role odgrywa w nim brak równowagi między działaniem czynników pro- i przeciwzapalnych. Istotą powodzenia terapii jest szybkie rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia. W przebiegu infekcji czynnik zakaźny wnikający do organizmu pobudza mechanizmy odporności wrodzonej i nabytej. W wyniku naruszenia naturalnych barier obronnych aktywowany jest układ immunologiczny. Bakterie wywołują sepsę poprzez składniki ściany komórkowej bakterii, które stymulują komórki immunologiczne oraz przez wydzielanie egzotoksyn. Powyższe przyczynia się do pobudzenia komórek efektorowych do wytwarzania i wydzielania znacznych ilości cytokin prozapalnych. W przypadku sepsy wczesna prozapalna odpowiedź immunologiczna zostaje zaburzona, co doprowadza do nasilonej reakcji ogólnoustrojowej. Gwałtowna reakcja zapalna obejmuje w krótkim czasie cały organizm przyczyniając się tym samym do uszkodzenia tkanek.
Patogeny zwiększające prawdopodobieństwo rozwoju sepsy to paciorkowce, listeria monocytogenes, pałeczki Gram (-) z grupy Enterobacteriaceae, gronkowce, dwoinka zapalenia płuc, dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, pałeczka ropy błękitnej, pałeczka Gram (-) Haemophilus influenzae. Poza wymienionymi bateriami sepsę powodować mogą również inne drobnoustroje, jak grzyby (np. Candida, Aspergillus), wirusy (np. te z grupy gorączek krwotocznych), a także pasożyty (riketsje, Plasmodium). Sepsę określa się jako pierwotną lub wtórną- w zależności od źródła zakażenia. Pierwotna występuje w sytuacji, gdy źródło zakażenia pozostaje niewykryte, np. u noworodków lub dzieci z zaburzeniami immunologicznymi czy też u osób zmagających się z chorobami przewlekłymi, jak cukrzyca, nowotwór, alkoholizm, marskość wątroby. Sepsa wtórna z kolei jest w sytuacji, gdy zakażenie rozprzestrzenia się od ogniska już istniejącego zlokalizowanego w różnych narządach. Przykładem są tutaj: zapalenie stawów, kości, szpiku, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie płuc, ropne zapalenie ucha środkowego, zatok przynosowych, zmiany ropne na skórze, oparzenia, a nawet otarcia i odparzenia. Ognisko pierwotne może być również umiejscowione w błonie śluzowej żołądka czy jelit, w układzie moczowo- płciowym lub też w jamie brzusznej w wyniku powikłań pooperacyjnych. Sepsa może mieć swój początek także w zakrzepowym zapaleniu żył i zapaleniu wsierdzia.
Zachorowalność
Najbardziej narażone na sepsę są noworodki, wcześniaki, dzieci urodzone z niską masą, z wadami wrodzonymi, z upośledzoną odpornością. Niedojrzały układ odpornościowy narodzonego dziecka nie pomaga w walce z szerzącą się infekcją. Posocznica w przypadku noworodka może doprowadzić do śmierci w ciągu kilkunastu godzin. Źródło zakażenia w tym przypadku to infekcja wewnątrzłonowa, zakażone drogi rodne matki lub środowisko zewnętrzne, jak cewniki, igły, wenflony i inny sprzęt medyczny na oddziałach noworodkowych. Istotne czynniki ryzyka sepsy w innych grupach wiekowych to zabiegi operacyjne, starszy wiek, wstrząs, uraz, uprzednie leczenie kortykosteroidami i innymi lekami immunosupresyjnymi, chemioterapia, oparzenia, współwystępowanie chorób o podłożu zapalnym. Częstość występowania zachorowań na sepsę różni się w poszczególnych krajach. Ogólna tendencja świadczy o tym, że umieralność z powodu sepsy zmniejsza się, a wynika to z faktu poprawy opieki szpitalnej. Najważniejszy jest tutaj dostęp do intensywnej opieki medycznej i zwrócenie uwagi na jej finansowanie. Odpowiednie poprowadzenie pacjenta zapobiegnie ciężkiemu przebiegowi sepsy i wstrząsowi septycznemu. Zwiększanie zachorowań na sepsę ma związek z chorobami wymagającymi leczenia immunosupresyjnego, z narastaniem oporności mikroorganizmów na antybiotyki oraz ze stosowaniem coraz bardziej inwazyjnych metod diagnostycznych.
Sposoby leczenia sepsy
W przypadku podejrzenia sepsy najistotniejsze jest odizolowanie chorych. Z racji tego, że czynnik etiologiczny w większości przypadków nie jest jeszcze znany należy stosować antybiotykoterapię dożylną o jak najszerszym spektrum działania przy jednoczesnym wykonywaniu posiewów. Najczęściej stosuje się penicyliny z inhibitorem betalaktamaz lub cefalosporyny II i III generacji. W późniejszym okresie dołączane są aminoglikozydy i karbapenemy. Istotnym czynnikiem w wyborze antybiotyku jest źródło zakażenia i wcześniejsza antybiotykoterapia stosowana u pacjenta. W momencie uzyskania wyniku posiewu z krwi i pełnego antybiogramu rozpoczyna się leczenie celowane. Analizując dostępne dane można stwierdzić, że to podanie antybiotyku decyduje o przeżywalności chorych.
W przypadku wystąpienia sepsy kładzie się nacisk również na leczenie objawowe, tj. utrzymanie prawidłowej równowagi wodno-elektrolitowej. W przypadku gwałtownego przebiegu choroby zaleca się podawanie znacznych ilości płynów infuzyjnych, tj. np. około 14 l na dobę osobie o masie 70kg). Tego typu leczenie wymaga ciągłego monitorowania ośrodkowego ciśnienia żylnego, kontroli równowagi kwasowo-zasadowej (gazometria) oraz kontroli stężenia kwasu mlekowego. Ponadto podczas leczenia powinno się monitorować stężenie CRP, monomerów fibryny, bilirubiny, albumin, składników dopełniacza i liczbę leukocytów. W najcięższych przypadkach konieczne jest stosowanie preparatów płytek krwi, mrożonego osocza, glikokortykosteroidów i dodatkowych składników odżywczych.
- https://pneumonologia.wum.edu.pl/sites/pneumonologia.wum.edu.pl/files/sepsa.pdf (dostęp 16.07.2024)
- Zielińska-Borkowska U., Sepsa. Pytania bez odpowiedzi?, Anaesthesiology & Rescue Medicine/Anestezjologia i Ratownictwo, 13(4)
- Jurkiewicz B., Sepsa jako powikłanie drobnego zranienia, Pediatr Med Rodz 2010, 6 (4), 324- 327