Krztusiec – etiologia
Krztusiec, zwany inaczej kokluszem, to wysoce zakaźna choroba bakteryjna wywoływana przez Gram-ujemną tlenową pałeczkę krztuśca – B. pertussis. Typowe dla choroby objawy to nawracające ciężkie napady kaszlu i duszności. Bakteria wywołująca zakażenie produkuje toksynę krztuścową, która odpowiedzialna jest za martwicę nabłonka górnych dróg oddechowych, zaburzając produkcję śluzu i wpływając na odruch kaszlu. Mechanizm ten sprawia, że śluz staje się lepki i gęstnieje, stając się trudnym do odkrztuszenia. Do zakażenia dochodzi przez bezpośredni kontakt drogą kropelkową przez wdychanie rozpylonej wydzieliny z dróg oddechowych chorego człowieka. Niezwykle rzadko dochodzi do zakażenia za pośrednictwem przedmiotów (naczyń, pościeli), ponieważ w środowisku zewnętrznym pałeczka krztuśca szybko ginie. Okres wylęgania to od 5 do 21 dni. Zakaźność rozpoczyna się kilka dni przed wystąpieniem kaszlu i sięga trzech tygodni po jego pojawieniu się. W pierwszych tygodniach choroby zakaźność sięga 80%. Może się ona utrzymywać do 4-5 tygodni.
Objawy krztuśca u dzieci
U dzieci przebieg krztuśca jest szczególnie ciężki, a zachorowanie może kończyć się ciężkimi powikłaniami lub nawet śmiercią. Dotyczy to zwłaszcza niemowląt do szóstego miesiąca życia. U dzieci do trzeciego miesiąca życia zwiększone jest ryzyko hospitalizacji i zgonu z powodu choroby. Proces zapalny związany z chorobą dotyczy oskrzelików i pęcherzyków płucnych. Efektem tego jest produkcja gęstej, trudnej do wykrztuszenia wydzieliny. Z kolei zaleganie śluzu w drogach oddechowych upośledza wentylację i często jest przyczyną wtórnych nadkażeń. U dzieci starszych krztusiec ma zwykle typowy przebieg, jak u dorosłych.
Objawy w fazie kaszlu napadowego różnią się w zależności od grupy wiekowej. U dzieci starszych występują:
– ciężkie napady kaszlu, zwłaszcza w nocy
– podczas napadu pojawia się zaczerwienienie twarzy i wysuwanie języka
– duszność, bezdechy z sinicą lub bez niej, charakterystyczne „pianie”
– znaczny niepokój dziecka związany z trudnością w odkrztuszeniu wydzieliny
– napady kaszlu kończą się odkrztuszeniem gęstej wydzieliny, często też wymiotami
– mogą wystąpić wylewy do spojówek i wybroczyny na twarzy
Napady kaszlu powodują u dzieci wyczerpanie i senność.
U niemowląt zamiast napadu kaszlu może pojawić się kichanie, łzawienie, gwałtowne ruchy kończyn, napady utrudnionego oddechu i bezdechy. Bezdech może być jedynym objawem krztuśca i przyczyną zgonu niemowlęcia. Kaszel mogą wywołać bodźce zewnętrzne: ostre światło, głośny dźwięk, kaszel innego dziecka, wysiłek fizyczny.
Powikłania krztuśca, które dotyczą głownie dzieci, to:
– obejmujące układ oddechowy – zapalenie płuc, niedodma, odma opłucnowa
– obejmujące układ nerwowy – napady drgawkowe, krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego (OUN), encefalopatia niedotlenieniowa
– związane z nadmiernym wysiłkiem w trakcie kaszlu – przepukliny brzuszne i pachwinowe, urazy mięśniowo-szkieletowe, wypadanie odbytnicy i wylewy spojówkowe.
Objawy krztuśca u dorosłych
Obraz kliniczny krztuśca to przede wszystkim ostry, przewlekły napadowy kaszel. Szacuje się, że co czwarty pacjent z kaszlem, który trwa powyżej czterech tygodni to osoba zakażona B. pertussis. U dorosłych krztusiec może manifestować się w różny sposób, co niekiedy znacznie utrudnia diagnostykę. Zdarza się, że jest to przewlekły kaszel bez innych objawów, czasem przewlekłe zapalenie górnych dróg oddechowych z łagodnym kaszlem, innym razem zapalenie oskrzeli z uporczywym i męczącym kaszlem, a sporadycznie nawet zapalenie płuc.
Przebieg krztuśca to następowanie po sobie kolejnych faz:
– nieżytowej
– kaszlu napadowego
– zdrowienia
Pierwszą z faz charakteryzuje występowanie objawów kataralnych, które po tygodniu- dwóch przechodzą w napadowy kaszel początkowo suchy, następnie produktywny. Pierwsze napady występują zazwyczaj nocą. Kaszel napadowy często łączy się z dusznością wdechową, a towarzyszy mu charakterystyczny świst. Podczas ataku dochodzi często do zaczerwienienia/ zasinienia twarzy. Niekiedy napady są tak silne, że towarzyszy im mimowolne wypróżnianie się lub wymioty. Czasem pojawiają się też wylewy do spojówek lub wybroczyny na twarzy. Pod koniec ataku kaszlu chory odkrztusza zwykle gęstą plwocinę. Faza kaszlu napadowego trwa od dwóch tygodni do nawet dwóch miesięcy. U co czwartej osoby kaszel (zwykle suchy, nasilający się w nocy) utrzymywać się może nawet przez trzy miesiące stąd można w literaturze znaleźć określenie „studniowy kaszel” w odniesieniu właśnie do krztuśca. Okres zdrowienia to czas od trzech do czterech miesięcy. Charakteryzuje go stopniowe ustępowanie napadów kaszlu, z wyjątkiem sytuacji, które mogą go sporadycznie ponownie nasilać, jak np. zwiększony wysiłek, zmiana temperatury otoczenia. Krztusiec u osób dorosłych szczególnie niebezpiecznie manifestuje się powyżej 65. roku życia oraz u osób ze współistniejącymi chorobami przewlekłymi (astma, cukrzyca, POChP). Cięższy przebieg zaobserwowano u mężczyzn i osób otyłych, a także palących. W powyższych przypadkach istnieje większe ryzyko powikłań, jak np. zapalenia płuc. Z racji niespecyficznych objawów przypominających przeziębienie lub grypę krztusiec u osób dorosłych bywa często wykrywany zbyt późno.
Leczenie krztuśca
W celu zminimalizowania powikłań lekiem koniecznym w przypadku krztuśca jest antybiotyk. Dodatkowo, w cięższych przypadkach stosuje się glikokortykosteroidy. W niewydolności oddechowej stosuje się mechaniczne odsysanie wydzieliny. Leczenie objawowe polega z kolei na optymalnym nawadnianiu, ograniczaniu czynników drażniących, łagodzeniu śluzówki gardła i zażywaniu leków na kaszel. W sytuacji zdiagnozowania krztuśca wdraża się leczenie makrolidami lub, w przypadku nietolerancji – kotrimoksazolem (Biseptol). W przypadku, gdy leczenie rozpoczyna się w fazie nieżytowej zwykle efektem jest złagodzenie i skrócenie czasu choroby. Wdrożenie antybiotyku w sytuacji, gdy występują już napady kaszlu wpływa z kolei na zredukowanie zakaźności chorego dla innych – już po pięciu dniach od pierwszej dawki antybiotyku chory przestaje zarażać. Leczenie krztuśca domowymi sposobami i lekami bez recepty ogranicza się do łagodzenia objawów kaszlu i podrażnionego gardła. W tym celu zaleca się inhalacje z soli, używanie nawilżaczy powietrza, syropy na bazie miodu, utrzymywanie dobrego nawodnienia oraz unikanie czynników wywołujących kaszel, jak alergeny czy silne detergenty. Na męczący, suchy kaszel można zastosować preparaty bez recepty zawierające substancje, takie jak lewodropropizyna, butamirat, wyciągi z liści babki lancetowatej lub porostu islandzkiego. W przypadku istotnie zalegającej wydzieliny konieczne jest nawilżanie gardła, leki rozrzedzające śluz i preparaty wspomagające odkrztuszanie.
Szczepionka na krztusiec
Krztuścowi można skutecznie zapobiegać poprzez szczepienia ochronne. Chorują na niego zazwyczaj osoby nieszczepione lub nie w pełni zaszczepione oraz dorośli i nastolatki (ze zrealizowanym niepełnym cyklem szczepień oraz po upływie 5-10 lat od ostatniego szczepienia). Zwiększona zachorowalność na krztuśca występuje zwykle co dwa do pięciu lat, co wiąże się z wygaszaniem odporności po szczepieniach i jej zmianą po przebyciu choroby. Odporność poszczepienna wynosi około kilku lat, z kolei odporność po przechorowaniu oscyluje w granicach 10-15 lat. W ostatnich latach obserwować można pogorszenie sytuacji epidemiologicznej, jeśli wziąć pod uwagę zachorowania. Wynika to nie tylko ze wspomnianego zanikania odporności poszczepiennej, ale i ze zmniejszenia się odsetka ludności zaszczepionej, stałej obecności bakterii w populacji, jak również z powodu pojawienia się nowych szczepów B.pertussis, często odpornych na szczepienia. Ponadto poprawiła się diagnostyka krztuśca, co pozwala wykryć go w tych przypadkach, które wcześniej nie były stwierdzane. Istotne jest zwrócenie uwagi na fakt, że osoby dorosłe ( z reguły najbliższe- rodzice, dziadkowie) mogą być źródłem zakażenia dla najmłodszych dzieci, dla których krztusiec jest szczególnie niebezpieczny. Z racji tego często zaleca się wykonywanie szczepień przypominających wśród osób dorosłych bezkomórkową szczepionką przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi, z obniżoną zawartością antygenów błonicy i krztuśca (Tdpa). Szczepionka przeciw kokluszowi podawana jest w jednym wstrzyknięciu jako szczepionka przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP/Tdap). Schemat szczepienia przeciw krztuścowi obejmuje podanie kolejnych dawek szczepionki DTP lub DTaP dzieciom w 2, 3-4, 5, 16 -18 miesiącu życia (szczepienie podstawowe) oraz szczepionki DTaP w 6. roku życia (dawka przypominająca). Szczepionka Tdap (z obniżoną zawartością antygenów krztuśca) podawana jest jako obowiązkowa nastolatkom w 14. roku życia. W celu utrzymania odporności przeciw krztuścowi obligatoryjne jest również szczepienie przypominające w 19. roku życia oraz dla osób dorosłych co 10 lat. Zalecane jest również szczepienie przeciw krztuścowi kobiety ciąży (Tdap w trzecim trymestrze ciąży).
Diagnostyka krztuśca
Rozpoznanie kliniczne choroby potwierdza się na podstawie badań mikrobiologicznych lub serologicznych. Zwykle hoduje się wymaz z nosogardzieli. To badanie jednak może wyjść fałszywie ujemne, co zwykle ma miejsce w przypadku osób, u których rozpoczęto antybiotykoterapię i u tych, które zostały już zaszczepione. Alternatywne metody diagnostyki to:
– badania molekularne (PCR)
– bezpośrednia fluorescencja przeciwciał
– metody serologiczne, które wykrywają przeciwciała przeciwko toksynie krztuścowej lub hemaglutyninie włókienkowej, wykonywane w dwóch grupach IgA i IgG.
W okresie kaszlu napadowego u większości chorych stwierdza się charakterystyczny obraz krwinek białych: wyraźną leukocytozę z wybitną limfocytozą.
Źródła:
https://szczepienia.pzh.gov.pl/%20szczepionki/krztusiec/?print-version, dostęp 2.03.2025
Rosłonkiewicz-Wiechowska K., Krztusiec — stara choroba i nowe metody zapobiegania, Katarzyna Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Gdański Uniwersytet Medyczny, s. 107-113
Nitsch-Osuch A., Lewtak K., Krztusiec u dorosłych, https://www.termedia.pl/Krztusiec-u-doroslych,98,48276,1,0.html, dostęp 2.03.2025
Duszczyk E., Krztusiec – jak rozpoznać, leczyć i zapobiegać, https://forumpediatrii.pl/artykul/krztusiec-jak-rozpoznac-leczyc-i-zapobiegac, dostęp 2.03.2025
