Grzybica paznokci – etiologia
Grzybica to jedna z najczęstszych chorób paznokci. Z reguły zakażenie zlokalizowane jest na paznokciach stóp, rzadziej rąk. Chory często nie uważa zmian na paznokciach za patologiczne i przez to nie konsultuje dolegliwości z lekarzem, nie leczy się i pozostaje źródłem zakażenia dla innych. Grzybice paznokci wywoływane są przez dermatofity, grzyby drożdżopodobne i grzyby pleśniowe. Najczęściej spotyka się zakażenia wywołane przez dermatofity, a wśród nich: Trichophyton, Microsporum i Epidermophyton. Badania wskazują na to, że zdecydowaną większość grzybów powodujących zmiany patologiczne stanowią dermatofity antropofilne rodzaju Trichophyton, wśród których najczęstszym patogenem w Polsce, jak i w Europie, jest Trichophyton rubrum. Jest on przyczyną niemalże połowy wszystkich zakażeń grzybiczych paznokci. Dermatofity do wzrostu potrzebują keratyny, dlatego też atakują zrogowaciałe struktury naskórka, włosów i paznokci. Z kolei najczęstszym patogenem wśród grzybów drożdżopodobnych jest Candida albicans. Drożdżyca paznokci dotyczy, w przeciwieństwie do zakażeń dermatofitami, zwykle paznokci rąk; częściej też występuje u kobiet niż u mężczyzn. Ponadto grzyby drożdżopodobne nie działają keratolitycznie. Grzyby pleśniowe jako czynnik etiologiczny grzybicy paznokci nie są raczej powszechne. Nie wykazują działania keratolitycznego, a paznokcie, które są przez nie atakowane to często te, które uległy wcześniejszemu uszkodzeniu.
Czynniki predysponujące do grzybic to warunki miejscowe, które występują w skórze, jak pH, wilgotność i skład lipidów naskórka. Jeśli wziąć pod uwagę czynniki ogólnoustrojowe to istotną rolę odgrywa tu układ odpornościowy. Zakażenia grzybicze wiążą się z zaburzeniami immunologicznymi przez możliwość hamowania miejscowych mechanizmów immunologicznych. Zakażeniom grzybiczym sprzyjają nowotwory, AIDS, choroby o podłożu alergicznym, AZS, a także cukrzyca. Również stosowanie niektórych leków zwiększa podatność na zakażenia grzybicze. Do leków tych należą antybiotyki (szczególnie te o szerokim spektrum działania), kortykosteroidy, środki antykoncepcyjne czy leki osłabiające układ immunologiczny. Dodatkowo na szerzenie się i rozwój grzybic wpływ mają urazy i mikrourazy paznokci, brak higieny i pielęgnacji stóp oraz paznokci, a także korzystanie z publicznych kąpielisk, nieodpowiednie obuwie i niedożywienie.
Klasyfikacja grzybic
Grzybice paznokci dzielimy na kilka typów, w zależności od przebiegu i postaci klinicznej zmian:
- dalsza i boczna podpaznokciowa onychomikoza - sytuacja, kiedy grzyby wnikają do płytki od strony wolnego brzegu paznokcia lub od strony bocznej. Zmiana przybiera zabarwienie żółtawo-brązowe, a sam paznokieć jest łamliwy i kruchy. Zwykle dochodzi do rogowacenia pod płytką paznokciową (tzw. rogowacenie podpaznokciowe). Dystalna część paznokcia często odstaje od łożyska (onycholiza). Tej postaci grzybicy może, ale nie musi towarzyszyć zapalenie wałów paznokciowych;
- bliższa podpaznokciowa onychomikoza - zakażenie płytki paznokciowej następuje od strony obrąbka naskórkowego. Zazwyczaj jest to biała plama (zmleczenie) bliższej części płytki paznokciowej. Następnie proces postępuje, doprowadzając do rogowacenia łożyska i wykruszania się proksymalnej części płytki. Ta odmiana grzybicy paznokci dotyczy częściej paznokci rąk, występuje rzadko i wywołuje ją zwykle Trichophyton rubrum. Może być także wywoływana przez grzyby drożdżopodobne, towarzyszyć urazowi paznokcia, cukrzycy, chorobie Raynauda, chorobom o podłożu autoimmunologicznym czy zaburzeniom hormonalnym. Częściej występuje u chorych na AIDS i biorców przeszczepów narządów;
- powierzchowna onychomikoza - w tym przypadku grzyby atakują płytkę paznokciową od strony jej powierzchni, a następnie w niewielkim stopniu penetrują w głąb płytki. Charakterystyczne dla tego typu grzybicy są powierzchowne, białawe plamy różnej wielkości;
- wewnątrzpłytkowa onychomikoza - w tej sytuacji grzyby wnikają od strony wolnego brzegu płytki paznokciowej. Proces chorobowy obejmuje tylko płytkę, nie zajmując łożyska paznokcia. Obraz kliniczny to nierówna powierzchnia płytki paznokciowej z jej blaszkowatym łuszczeniem; nie stwierdza się rogowacenia podpaznokciowego;
- całkowita dystroficzna onychomikoza - grzybica paznokci w bardzo zaawansowanym stadium, w którym proces chorobowy obejmuje cały paznokieć. Rogowacenie podpaznokciowe jest bardzo nasilone, a płytka paznokciowa w całości zniszczona, powykruszana, matowa, o biało-żółtawo-brązowym zabarwieniu.
Poszczególne typy grzybicy paznokci mogą ze sobą współistnieć w obrębie jednej płytki paznokciowej albo też mogą występować na różnych paznokciach u tego samego chorego.
Diagnostyka grzybicy paznokci
Pierwszy etap diagnostyki mikologicznej rozpoczyna się od badania podmiotowego i odpowiednio pokierowanego wywiadu klinicznego. Diagnostykę grzybicy paznokci opiera się na występowaniu charakterystycznych objawów, jak: rogowacenie podpaznokciowe, zmiana zabarwienia płytki paznokciowej, pogrubienie płytki czy też oddzielenie się jej od łożyska (onycholiza). Powyższe mogą jednak występować również w przebiegu innych chorób, które nie mają związku z zakażeniem grzybiczym, jak np. w przebiegu łuszczycy, liszaja płaskiego, przewlekłego wyprysku. Do onycholizy mogą prowadzić urazy paznokci, a także toksyczne działanie niektórych leków. Zmiana zabarwienia płytek paznokciowych na żółtą, połączona z utratą obrąbka naskórkowego i upośledzeniem wzrostu paznokcia, występuje w tzw. zespole żółtych paznokci. Towarzyszy to pierwotnemu obrzękowi limfatycznemu oraz przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc i AIDS. Analizując powyższe założyć należy, że sam obraz kliniczny nie może być podstawą do postawienia rozpoznania i wdrożenia leczenia grzybicy paznokci. Pomocne jest zbadanie ognisk chorobowych przy pomocy lampy Wooda - kwarcowej lampy, która działa na zasadzie fluorescencji. Dzięki temu można odróżnić zakażenie grzybami drożdżopodobnymi od zakażenia dermatofitami, które wykazują inną fluorescencję.
Pełna diagnostyka to pobranie materiału diagnostycznego w postaci zeskrobin z chorobowo zmienionego paznokcia i wykrycie obecności patogenu. Odbywa się to przy użyciu jałowych narzędzi, najczęściej specjalnego jałowego skalpela. Najwartościowszym materiałem do badania jest zgromadzona pod płytką paznokcia masa rogowa. Badanie mikologiczne składa się z dwóch części: bezpośredniego badania mikroskopowego oraz hodowli. Wykonuje się je w pracowniach mikologicznych. Przed planowanym badaniem nie należy stosować leków przeciwgrzybiczych ani glikokortykosteroidów, nie należy też wykonywać żadnych zabiegów na paznokciach, obcinać ich ani aplikować lakierów. Badanie pozwala odróżnić komórki grzybów drożdżopodobnych od strzępek dermatofitów. Wynik daje już możliwość wprowadzenia skutecznego leczenia przeciwgrzybiczego, jednak nie identyfikuje dokładnie rodzaju grzyba. W tym celu konieczna jest hodowla mikologiczna. Czas wzrostu hodowli dermatofitów to około 3-4 tygodnie, a grzybów drożdżopodobnych 2-3 dni. Ostateczna identyfikacja grzyba jest dokonywana przez ocenę preparatu mikroskopowego z hodowli.
Leczenie grzybic paznokci
Trafna identyfikacja grzyba odpowiedzialnego za proces chorobowy płytki paznokciowej pozwala wdrożyć odpowiednio dobrane leczenie przeciwgrzybicze. Obecnie dostępne preparaty spowodowały, że grzybica paznokci stała się w pełni uleczalna. W przypadku dużych powierzchni płytek paznokciowych lub nieskutecznej terapii miejscowej zaleca się włączenie leczenia ogólnoustrojowego doustnymi lekami przeciwgrzybiczymi. Leczenie takie zalecane jest szczególnie w przypadku grzybicy z nadmiernym rogowaceniem łożyska. Leki najczęściej stosowane w zakażeniu dermatofitami to terbinafina, flukonazol i itrakonazol, Stosowane doustnie mogą powodować działania niepożądane, jak dolegliwości przewodu pokarmowego lub zaburzenia neurologiczne. W leczeniu miejscowym konieczna jest regularność stosowania i istotny czas terapii. W tym przypadku wykorzystuje się amorolfinę, bifonazol lub cyklopiroks. Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych, głównie nieregularne stosowanie leków i zbyt wczesne zakończenie leczenia, skutkuje niepowodzeniem terapii. W trakcie leczenia niezbędne jest przestrzeganie higieny stóp i dezynfekcja obuwia. Sam proces odbywać powinien się pod kontrolą dermatologa i podologa. Zadaniem podologa jest usunięcie zniszczonej przez grzyba płytki paznokciowej i odpowiednie zaaplikowanie leku. Nieleczona grzybica może się nasilać i rozprzestrzeniać na inne miejsca (sąsiednie paznokcie i skórę). Ponadto może powodować ból pod naciskiem obuwia, utrudnione poruszanie się, a nawet całkowite zniszczenie płytki paznokciowej. Stanowi również źródło zakażenia dla innych.
Profilaktyka grzybic paznokci
Żeby zapobiec grzybicy należy przestrzegać zasad higieny osobistej, przede wszystkim nie używać wspólnego ręcznika czy pilnika do paznokci. Istotne jest zachowanie ostrożności podczas korzystania z publicznych łazienek, basenów, prysznicy, szatni, łaźni i saun. Na rynku istnieje duży wybór kremów i sprayów o działaniu antyseptycznym i zapobiegającym infekcjom grzybiczym. W profilaktyce grzybic, a także jako wspomaganie leczenia wykorzystywać można olejki eteryczne, jak np. olejek z drzewa herbacianego, olejek oregano, rozmarynowy czy lawendowy. Związki zawarte w olejkach wykazują silne działanie przeciw drobnoustrojom hamując rozwój bakterii i grzybów. Dodatkowo działają antyoksydacyjnie i przeciwzapalnie.
Źródła:
- Szepietowski J., Franczuk A., Grzybica paznokci, Borgis - Nowa Medycyna 1/2001
- Kuros F., Terapia podologiczna w przypadku grzybicy dermatofitowej paznokci, Kosmetologia Estetyczna 2/2019/vol. 8
- Gradowicz B., Grzybica paznokci. Czynniki ryzyka, profilaktyka, metody leczenia i pielęgnacji, Nowiny Lekarskie 2008, 77, 5, 353–356
- Banaszak A., Kurek L., Adamski Z., Czynniki etiologiczne grzybicy paznokci w materiale pracowni mikologii Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu i Zakładu Mikologii Lekarskiej i Dermatologii UM w Poznaniu w latach 2006–2007
- Baran W., Batycka A., Baran E., Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu grzybicy paznokci,
- Post Dermatol Alergol 2006; XXIII, 3: 105–110
