Czym jest angina paciorkowcowa?
Ból gardła jest jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza rodzinnego i pediatry. Najczęściej wynika z rozwijającej się infekcji, która wywołuje stan zapalny. U zdecydowanej większości pacjentów zapalenie gardła i migdałków ma etiologię wirusową. Rinowirusy, koronawirusy, adenowirusy, wirus Epsteina–Barr, Coxsackie, Herpes simplex i inne odpowiadają za około 70–85% zakażeń u dzieci oraz 90–95% u dorosłych.
W pozostałych przypadkach choroba jest niemal zawsze spowodowana przez paciorkowca ropotwórczego Streptococcus pyogenes (paciorkowiec β-hemolizujący grupy A, PBHA). Wtedy mówimy o anginie paciorkowcowej.
Angina paciorkowcowa występuje sezonowo – najczęściej zimą i wczesną wiosną – oraz dotyczy głównie dzieci w wieku 3–15 lat. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową lub poprzez bezpośredni kontakt z wydzieliną dróg oddechowych osoby chorej lub – rzadziej – bezobjawowego nosiciela. Okres wylęgania wynosi zwykle 2–5 dni, a przechorowanie nie zapewnia trwałej odporności. Osoba chora przestaje zarażać po około 24 godzinach od rozpoczęcia skutecznej antybiotykoterapii.
Sprawdź również: Zapalenie gardła - przyczyny, objawy i metody leczenia
Jakie są objawy anginy paciorkowcowej?
Angina paciorkowcowa zwykle rozpoczyna się nagle i powoduje znaczne osłabienie, ból głowy oraz gorączkę przekraczającą 38°C. Ból gardła często promieniuje do ucha i nasila się podczas połykania. U dzieci dodatkowo mogą wystąpić ból brzucha, nudności i wymioty.
W badaniu gardła obserwuje się przekrwienie i obrzęk migdałków podniebiennych. Na ich powierzchni pojawiają się punktowe, biało-żółte zmiany prześwitujące przez błonę śluzową, które mogą zlewać się w białe naloty. Typowym objawem towarzyszącym są bolesne, powiększone węzły chłonne szyi, zwłaszcza podżuchwowe i szyjne przednie.
W anginie paciorkowcowej nie występują charakterystyczne dla infekcji wirusowych objawy, takie jak katar, kaszel czy bóle mięśniowe. Mimo to pewne rozpoznanie zakażenia Streptococcus pyogenes wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego pozostaje trudne nawet dla doświadczonego lekarza. Dlatego, w oparciu o kryteria pomagające różnicować etiologię bakteryjną i wirusową, opracowano trzy skale oceny prawdopodobieństwa zakażenia paciorkowcem.
Najbardziej znaną i najczęściej stosowaną jest skala Centora w modyfikacji McIsaaca, przedstawiona w tabeli.
|
Objaw/cecha
|
Liczba punktów
|
|
Temperatura ciała >38°C
|
1
|
|
Nie występuje kaszel
|
1
|
|
Powiększone węzły chłonne szyjne przednie
|
1
|
|
Wysięk na migdałkach i ich obrzęk
|
1
|
|
Wiek 3-14 lat
|
1
|
|
Wiek 15-44 lat
|
0
|
|
Wiek >45 lat
|
-1
|
W zależności od zaklasyfikowania pacjenta do odpowiedniej grupy ryzyka, można zastosować postawę wyczekującą i ograniczyć się do leczenia objawowego albo poszerzyć diagnostykę o badania dodatkowe.
Wynik 0–1 punktów w skali Centora/McIsaaca przemawia za infekcją wirusową. Wynik 2–3 punktów wskazuje na potrzebę wykonania badania bakteriologicznego — wymazu z gardła lub szybkiego testu antygenowego — a decyzję o leczeniu podejmuje się na podstawie uzyskanego rezultatu. Przy wyniku 4 punktów wdraża się antybiotykoterapię, ewentualnie równolegle wykonując diagnostykę bakteriologiczną.
Złotym standardem rozpoznawania paciorkowcowego zapalenia gardła lub migdałków pozostaje posiew wymazu z gardła. Zlecenie posiewu wiąże się jednak z koniecznością odroczenia decyzji o antybiotykoterapii i ponowną oceną pacjenta po 24–48 godzinach. W warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, szczególnie w sezonie jesienno-zimowym, może to być logistycznie utrudnione.
Alternatywą są szybkie testy wykrywające polisacharydowe antygeny Streptococcus pyogenes, oparte na metodach immunoenzymatycznych lub immunooptycznych. Charakteryzują się one bardzo wysoką czułością (92–97%) i swoistością (95–98%) w porównaniu z posiewem.
Sprawdź też: Infekcja bakteryjna i wirusowa - jak je odróżnić?
Leczenie anginy paciorkowcowej
Potwierdzona angina paciorkowcowa wymaga leczenia antybiotykiem. Celem antybiotykoterapii jest eradykacja drobnoustroju, dodatkowo dobrze dobrane leczenie:
-
zmniejsza zakaźność — bez antybiotyku chory może zarażać nawet do tygodnia po ustąpieniu objawów; podanie antybiotyku skraca ten okres do około 24 godzin od pierwszej dawki,
-
redukuje nosicielstwo,
-
skraca czas trwania choroby — terapia antybiotykowa zwykle skraca o 1–2 dni takie objawy jak ból gardła, ból głowy i gorączka,
-
zapobiega nawrotom zakażenia,
-
chroni przed powikłaniami po anginie.
Zalecanymi antybiotykami w leczeniu ostrego paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków są:
1. Fenoksymetylopenicylina (penicylina naturalna, podawana doustnie — lek pierwszego wyboru)
Streptococcus pyogenes pozostaje w 100% wrażliwy na penicylinę. Lek ma wysoki profil bezpieczeństwa i jest tani. Pełne 10 dni terapii jest konieczne, mimo dość szybkiego ustępowania objawów, gdyż dowiedziono, że skracanie terapii zmniejsza skuteczność.
2. Cefadroksyl (cefalosporyna I generacji, doustna)
Zalecana zgodnie z rekomendacjami przy nienatychmiastowej reakcji nadwrażliwości na penicylinę lub u nosicieli S. pyogenes w terapii skorygowanej.
-
Dorośli i dzieci >40 kg: 1,0 g raz dziennie przez 10 dni
-
Dzieci <40 kg: 30 mg/kg/dobę raz dziennie przez 10 dni
3. Cefaleksyna (cefalosporyna I generacji, doustna)
-
Dorośli i dzieci >40 kg: 0,5–1,0 g/dobę w dawkach podzielonych co 6–8 godzin przez 10 dni
-
Dzieci <40 kg: 50–70 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych co 8 godzin przez 10 dni
4. Makrolidy
Stosowane wyłącznie w przypadku natychmiastowej reakcji nadwrażliwości na beta-laktamy.
W takiej sytuacji należy pobrać wymaz z gardła w celu określenia oporności — oporność na erytromycynę zawsze wiąże się z opornością na klarytromycynę i azytromycynę.
Leczenie objawowe
Poza antybiotykoterapią warto zadbać o zmniejszenie dokuczliwości objawów choroby poprzez:
Powikłania anginy paciorkowcowej
Nieleczona lub niewłaściwie leczona angina paciorkowcowa może w rzadkich przypadkach prowadzić do poważnych powikłań zdrowotnych. Dzieli się je na powikłania ropne (wczesne), późne powikłania immunologiczne oraz inne, bardzo rzadkie powikłania ogólnoustrojowe.
1) Powikłania ropne (wczesne)
Występują na skutek szerzenia się zakażenia w obrębie tkanek sąsiadujących z migdałkami, zwłaszcza gdy nie zastosowano antybiotykoterapii.
-
Ropień okołomigdałkowy lub tylnogardłowy – najczęściej związany z brakiem leczenia. Typowe objawy to szczękościsk, trudności w połykaniu oraz obrzęk podniebienia. Wymaga chirurgicznego nacięcia ropnia oraz antybiotykoterapii.
-
Ropne zapalenie węzłów chłonnych szyi
-
Ropne zapalenie ucha środkowego lub wyrostka sutkowatego
-
Ropne zapalenie zatok przynosowych
2) Późne powikłania immunologiczne
Występują bardzo rzadko u dorosłych i wynikają z reakcji układu odpornościowego na antygeny paciorkowcowe, które są podobne do struktur znajdujących się w organizmie. Prowadzi to do produkcji przeciwciał atakujących własne tkanki — głównie serce, stawy i nerki.
-
Gorączka reumatyczna – wielonarządowe schorzenie pojawiające się 2–3 tygodnie po anginie paciorkowcowej. Objawia się gorączką, zapaleniem mięśnia sercowego i wsierdzia, zapaleniem dużych stawów, zmianami skórnymi takimi jak rumień brzeżny, guzkami podskórne oraz pląsawicą (nagłymi, mimowolnymi ruchami kończyn). Wymaga hospitalizacji.
-
Popaciorkowcowe reaktywne zapalenie stawów
-
Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek – pojawia się nagle, zwykle 1–3 tygodnie po anginie ropnej. Objawy obejmują obrzęki, nadciśnienie oraz nieprawidłowości w badaniu ogólnym moczu.
-
PANDAS (autoimmunizacyjne zaburzenia neuropsychiatryczne związane z zakażeniem paciorkowcami) – rzadkie powikłanie, charakteryzujące się nagłym wystąpieniem objawów takich jak zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (OCD), tiki, zmienność nastroju, niepokój i trudności z koncentracją. Objawy pojawiają się zwykle w ciągu kilku tygodni lub miesięcy po infekcji.
3) Inne powikłania (bardzo rzadkie)
Na szczęście wyżej wymienione choroby występują rzadko, a kluczem do ich uniknięcia jest przestrzeganie zaleceń lekarza i prawidłowe stosowanie antybiotykoterapii.
Bibliografia:
- Dziekiewicz M., Radzikowski A.,(2016). Angina paciorkowcowa – zasady diagnostyki i leczenia Pediatr Med Rodz, 12 (2), p. 141–149
- Hryniewicz W., Albrecht P., Radzikowski A., (2016). Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego
- Sawiec P, Mrukowicz J, Szenborn L. (2020). Ostre zapalenie gardła i migdałków. Interna Szczeklika. Mały podręcznik 2020/21. Kraków, Medycyna Praktyczna
